inschrijfformulier 2011-2012
Dit formulier kunt u wel online invullen, maar niet verzenden.
Vul het in, print het formulier, onderteken het en stuur het vervolgens naar:
Stichting Hillegomse Muziekschool, Henry Dunantplein 4 2181 EM Hillegom

Lees, voordat u ons formulier invult de cursusvoorwaarden.
Personalia
Naam:
Voornaam:
Voorletters: Geslacht:
Geboortedatum:
Straatnaam plus huisnummer
Postcode Woonplaats
Telefoon:
Telefoon mobiel:
E-mailadres:
Cursusgegevens
1. Instrumentaal/Vocaal: Instrument:
Welke lesvorm? Combinatieles (20 min)
Combinatieles = 2 leerlingen in 40 min (indien mogelijk)
Individueel (30 min)
OF:  
2. Naam Cursus/Ensemble*:
* Indien ensemble welk instrument speel je?
Betalingsgegevens lesgeldplichtige
Hierbij machtig ik Stichting Hillegomse Muziekschool om het lesgeld van mijn rekening af te
schrijven. Ik ben bekend met het feit dat, indien ik niet akkoord ben met de afschrijving, ik binnen 30 dagen bij mijn bankkantoor opdracht kan geven het bedrag terug te storten.
Voor instrumentaal/vocaal
Lesgeld in één keer (begin oktober)
Lesgeld in drie termijnen (begin oktober, januari en april)
Inschrijfgeld éénmalig, uitsluitend voor nieuwe leerlingen
Bankrekeningnummer:
Ten name van:
Plaats:
leerling/cursist/deelnemer ouder/verzorger anders, nl:
Ondergetekende verklaart bekend te zijn en accoord te gaan met de algemene voorwaarden.
Datum:
Plaats:
Handtekening    

Print deze pagina | klik hier